Zapłodnienie pozaustrojowe

Zapłodnienie pozaustrojowe i transfer zarodków należą do technik medycznie wspomaganego rozrodu człowieka służącego do leczenia niektórych form niepłodności pary. Leczenie to jest często wieloetapowe, wymaga dużych nakładów czasu, pracy i finansów. Tylko u około jednej na trzy pary ART kończy się powodzeniem.

Zgoda na procedurę IVF

Przed rozpoczęciem procedur związanych z technikami rozrodu wspomaganego zostaną państwo poproszeni o uważne przeczytanie zgody i po uzyskaniu wyczerpujących wyjaśnień i odpowiedzi na pytania, podpisanie zgody. Złożenie Państwa podpisów stanowi przyjęcie warunków Centrum Medycznego Kliniki Leczenia Niepłodności GENESIS, zawartych w zgodzie. Przykładową treść zgody znajdującą się w formularz dla zapłodnienia pozaustrojowe znajdą Państwo poniżej.

Przebieg zapłodnienia pozaustrojowego

Stymulacja jajeczkowania

Stymulacja jajeczkowania stanowi początkowy etap procedur związanych z zapłodnieniem pozaustrojowym a jej celem jest uzyskanie optymalnej liczby wartościowych komórek jajowych. Powstawanie komórek jajowych indukujemy poddając pacjentkę terapii farmakologicznej, ściśle dobranej do stanu klinicznego pacjentki i przebytego leczenia. Początkowo, doprowadza się do wytłumienia własnej czynności hormonalnej, regulującej powstawanie komórek jajowych. Pozwala to na przejęcie kontroli nad tym procesem przez lekarzy i sterowanie nim przez podawanie pacjentce specjalnych leków. Używając odpowiednich leków hormonalnych, pod kontrolą laboratoryjną i ultrasonograficzną, stymuluje się jajniki do produkcji pęcherzyków zawierających wartościowe komórki jajowe. W wyniku takiego postępowania powstaje kilka, do nawet kilkunastu pęcherzyków jajnikowych. Przebieg stymulacji jajeczkowania jest kontrolowany przez lekarza, na podstawie badań USG i oceny poziomu specyficznych hormonów we krwi pacjentki. Korzystając z ultrasonograficznej oceny wielkości pęcherzyków i laboratoryjnie oznaczonego poziomu estradiolu określa się „gotowość” do pobrania komórek jajowych. Następuje to zwykle po około 7- 14 dniach przyjmowania leków stymulujących jajeczkowanie, przy wielkości pęcherzyków powyżej 17 mm. Na 32- 36 godzin przed planowanym nakłuciem pęcherzyków jajnikowych pacjentka otrzymuje lek „kończący” stymulację, będący sygnałem dla komórek jajowych do ich ostatecznego dojrzewania.

Zapłodnienie pozaustrojowe

Klasyczne zapłodnienie pozaustrojowe. Hodowla zarodków do etapu blastocysty. Niezależnie czy do zapłodnienia doszło w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego klasycznego czy z użyciem mikromanipulacji, po kilku-kilkunastu godzinach można zaobserwować w zapłodnionych komórkach jajowych obecność przedjądrzy świadczących o połączeniu materiału genetycznego komórki jajowej i plemnika. Aby zwiększyć szanse implantacji i zwiększyć odsetek ciąż, zarodki można poddać dalszej hodowli, tak aby uzyskać bardziej zaawansowane rozwojowo zarodki i doprowadzić do powstania moruli a następnie blastocyst; blastocysta po uwolnieniu się z osłonki przejrzystej jest idealnie przygotowana do implantacji w macicy. Hodowla taka, wraz ze ścisła obserwacją trwa kilka dni a po uzyskaniu blastocyst, używając odpowiednich kryteriów, klasyfikuję się je, wybiera 2 – 3 najlepsze i umieszcza w medium transferowym w inkubatorze. Rozwój zarodków in-vitro. Po 18 – 22 godzinach można zaobserwować w zapłodnionych komórkach jajowych obecność przedjądrzy świadczących o połączeniu materiału genetycznego komórki jajowej i plemnika. Przepłukuje się je w płynach odżywczych i umieszcza w nowych mediach hodowlanych. Po 24 godzinach zarodek zaczyna się dzielić a 48 godzin po zapłodnieniu zarodek powinien być podzielony na 2 – 8 komórek zwanych blastomerami. Używając odpowiednich kryteriów, klasyfikuję się kolejno powstałe zarodki, wybiera 2 – 3 najlepsze i umieszcza w medium transferowym w inkubatorze. ICSI – zapłodnienie pozaustrojowe z użyciem mikromanipulacji Jeśli zakwalifikowano parę do zapłodnienia pozaustrojowego In Vitro z zastosowaniem mikromanipulacji, pobrane komórki jajowe poddaje się 1- 2 godzinnej inkubacji, w trakcie której usuwa się wieniec promienisty otaczający komórkę jajową; następnie przy użyciu jednej z mikropipet, pod mikroskopem, przytrzymuje się komórkę jajową, natomiast drugą pipetą immobilizuje się najlepszy z plemników i aspiruje do mikropipety iniekcyjnej; właściwego zapłodnienia dokonuje się przez wkłucie się pipeta iniekcyjną do komórki i wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej; Czy faktycznie doszło do połączenie plemnika z komórką jajową, ocenia się pod mikroskopem w kilka- kilkanaście godzin po iniekcji plemnika

Pobranie komórek jajowych

Pobranie komórek jajowych odbywa się 32- 36 godzin po domięśniowym zastrzyku Pregnylu lub Ovitrelu. Lekarz, używając USG, pod kontrolą wzrokową, nakłuwa igłą punkcyjną pęcherzyki jajnikowe i pobiera z nich płyn zawierający komórki jajowe. Nakłucia dokonuje się przez sklepienia pochwy i nie pozostawia ono żadnych blizn a cała procedura trwa około 10- 30 minut. Znieczulenie do zabiegu pobrania komórek jajowych Zabieg pobrania komórek jajowych wykonywany jest w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym („krótka narkoza”). Pacjentka podczas punkcji śpi a po dożylnym podaniu leków nasennych zapada szybko w przyjemny sen. Budzenie się pacjentki jest także łagodne. Po zabiegu kobieta czuje się dobrze ze względu na to, że podczas snu podawane były także leki przeciwbólowe, które pozwoliły organizmowi na nieodczuwalnie bólu. Nad zdrowiem i kontrolą funkcji życiowych pacjentki, przez cały czas, czuwa lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. Przed pobraniem komórek jajowych pacjentka musi być na czczo, dlatego nie powinna nic jeść ani pić na minimum sześć godzin przed punkcją. Nie powinna także w tym czasie żuć gumy. Przechowywanie komórek jajowych Po pobraniu płynu pęcherzykowego, w laboratorium embriologicznym odnajduje się komórki jajowe i umieszcza w odpowiednim płynie odżywczym, który chroni komórki jajowe i pozwala im przeżyć poza organizmem kobiety. Do czasu zapłodnienia, w specjalnych naczyniach, przechowuje się komórki w inkubatorze, który za pomocą systemu komputerowego kontroluje wymagany poziom wilgotności powietrza, jego temperaturę (370C) oraz stały skład gazów, w tym dwutlenku węgla (5% CO2).

Przygotowanie nasienia do zapłodnienia

W przypadku pobrania odpowiedniej ilości dojrzałych komórek jajowych, mężczyzna oddaje nasienie przez masturbację, do plastikowego, jałowego pojemnika. Do czasu upłynnienia nasienia przechowuje się je w inkubatorze kontrolującym stały poziom parametrów atmosferycznych. Ocenę przydatności nasienia do zapłodnienia dokonuje się pod mikroskopem używając specjalnych komór do badania jakości nasienia. W kolejnym etapie oddziela się płyn nasienny od plemników, wirując nasienie w gradiencie stężeń odpowiednich mediów laboratoryjnych. Po wyizolowaniu plemników usuwa się martwe formy. Następnie, poprzez kilkukrotne płukanie, z frakcji żywych, izoluje się najsilniejsze plemniki. Po umieszczeniu najbardziej przydatnych do zapłodnienia plemników, inkubuje się je w niewielkiej ilości płynu odżywczego. Tak przygotowane plemniki, około 50 tysięcy plemników na każdy oocyt, dodaje się do pobranych 2- 5 godzin wcześniej komórek jajowych. Prosimy o wcześniejsze poinformowanie lekarza prowadzącego stymulację, jeśli kiedykolwiek występowały trudności w oddawaniu nasienia. W takim przypadku istnieje możliwość wcześniejszego oddania i zamrożenia nasienia, które będzie wykorzystane w dniu zapłodnienia pozaustrojowego.

Transfer zarodków i blastocyst

Podzielone, najwyżej sklasyfikowane zarodki lub blastocysty, około drugiego dnia po uzyskaniu ich dojrzałości, umieszcza się w cienkim cewniku – rurce z miękkiego plastiku. Cewnik ten wprowadza się do jamy macicy i umieszcza w niej zarodki. U pacjentek z przodozgiętą macicą (większość przypadków) transfer wykonuje się z wypełnionym pęcherzem moczowym. Do transferu wykorzystuje się tylko wzierniki ginekologiczne a tym samym jest on bezbolesny i nie wymaga żadnego znieczulenia. Po transferze, do pochwy podaje się globulki, których używanie pacjentka kontynuuje codziennie w domu. Tę terapię wraz z tabletkami doustnymi podaje się do około 12 – 16 tygodnia ciąży lub w razie niepowodzenia zapłodnienia do dnia wystąpienia miesiączki. Mrożenie zarodków W dniu transferu podaje się zwykle dwa zarodki a u pacjentek starszych, po rozważeniu korzyści i ryzyka z tego wynikających, trzy. Pozostałe zarodki poddaje się odpowiedniej preparatyce i procesowi komputerowo kontrolowanego mrożenia. Umieszcza się je następnie, po dwa lub trzy, w specjalnych cewnikach do kriokonserwacji, które zapewniają bezpieczeństwo składowania. Procesu mrożenia nie przeżywają wszystkie zarodki. Obumierają najczęściej te embriony, które są gorsze jakościowo i prawdopodobnie nie dałyby ciąży ­(średnio 40 – 50%) Zarodki przechowuje się, na podstawie umowy, przez nieograniczony czas, w ciekłym azocie w Klinice GENESIS. Mrożone zarodki mogą być podane podczas kolejnego cyklu terapeutycznego (w przypadku niepowodzenia obecnego zabiegu) lub w przypadku podjęcia decyzji o posiadaniu kolejnego dziecka. Przygotowanie pacjentki do zabiegu transferu mrożonych zarodków nie wymaga stymulacji jajeczkowania. Nadzór Krajowy d/s Ginekologii i Położnictwa dopuszcza możliwość wykorzystania mrożonych zarodków pozostałych po leczeniu, na potrzeby innej niepłodnej pary. Sytuacja taka jest możliwa, jeśli rodzice nie zgłaszają się po zamrożone embriony. Dzieje się tak po wcześniejszej pomyślnej próbie, szczególnie w przypadku poczęcia ciąży bliźniaczej lub, gdy ilość rozmrożonych embrionów jest tak duża, że mimo kolejnych ciąż, liczne pozostają niewykorzystane. Jeśli pacjenci nie zgadzają się na warunki przedstawione powyżej, zobowiązani są poinformować o tym lekarza Kliniki GENESIS jak najszybciej.

Transfer mrożonych zarodków

W przypadku braku ciąży po dokonanym transferze świeżych zarodków lub chęci posiadania kolejnego dziecka możemy wykorzystać zamrożone wcześniej zarodki. Przygotowanie organizmu pacjentki i ustalenie daty transferu dokonywane jest przez lekarza po badaniach pacjentki. Jeśli okaże się, że transfer przeprowadzany będzie po okresie dłuższym aniżeli 2 miesiące od punkcji jajników, należy wykonać badanie stopnia czystości pochwy oraz posiew z kanału szyjki macicy. W przypadku, gdy ginekolog prowadzący nie jest lekarzem Kliniki GENESIS, ustala on wcześniej, z pracownikami Kliniki, czy możliwy będzie transfer zarodków w pożądanym terminie. W przypadku wykonywania USG przez ginekologa prowadzącego, niebędącego lekarzem Kliniki GENESIS, informuje on, pracowników Kliniki, o grubości śluzówki macicy oraz wielkości ewentualnego pęcherzyka w jajniku. Przed transferem pacjentka otrzyma zastrzyk tak jak w cyklu ze stymulacją. O dokładnym terminie podania zastrzyku domięśniowego oraz o momencie transferu zarodków decyduje lekarz z Kliniki GENESIS. W dniu pęknięcia pęcherzyka i odpowiedniej grubości śluzówki macicy rozmraża się zarodki i inkubuje przez dwa do trzech dni oceniając ich stan. W przypadku rozmrożenia zarodków i stwierdzenia w nich nieprawidłowości pacjentka nie ponosi kosztów zabiegu rozmrożenia. Po prawidłowym rozmrożeniu, zarodki odpowiedniej jakości podaje się do jamy macicy w sposób jak wcześniej opisany.

Ciąża po IVF

Jeśli zagnieżdżenie zarodka w macicy przebiega prawidłowo, to najpóźniej po 14 -17 dniach od dnia transferu, hormonalne testy ciążowe z moczu dadzą wynik pozytywny. Pozytywny wynik testów hormonalnych określa się jako „ciążę biochemiczną”, którą potwierdza obecność, około 5 tygodnia ciąży, rozwijającego się w jamie macicy pęcherzyka ciążowego. Ultrasonografia stwierdzająca „ciążę kliniczną”, służy także do oceny prawidłowego rozwoju ciąży, przez cały okres jej trwania. Sukces w postaci „dziecka zabranego przez rodziców do domu” [taken home babies], kończy proces zapłodnienia pozaustrojowego.

Szansa na ciążę po zapłodnieniu pozaustrojowym

Prawdopodobieństwo powodzenia zapłodnienia pozaustrojowego jest ściśle zależne od współpracy leczonej pary z zespołem terapeutycznym Kliniki GENESIS. Jednakże nie można zagwarantować sukcesu przeprowadzonej terapii a w jej wyniku możliwe jest powstanie ciąży wielopłodowej, ciąży pozamacicznej (około 1%). W grupie leczonych pacjentek poronienia występują w około 10 – 20%.

Powikłania

W pewnym odsetku przypadków stymulacji jajeczkowania, w trakcie lub po terapii hormonalnej dochodzi do zespołu hiperstymulacji jajników, tzn. tworzenia się torbieli jajników, przesiękania płynu do jamy otrzewnej i zmniejszenia ilości oddawanego moczu. Objawom tym towarzyszy ból brzucha, napięcie powłok i powiększenie obwodu brzucha, niekiedy nudności, wymioty i biegunka, duszność ze zwiększeniem ilości oddechów. Postać łagodna zespołu hiperstymulacji jajników według Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu dotyczy 8,4- 23% pacjentek, nie wymaga leczenia a objawy ograniczają się do napięcia powłok jamy brzusznej i czasem nudności z towarzyszącymi wymiotami. Postać umiarkowana dotyczy 0,45 – 7% a postać ciężka 0,56- 6,5% pacjentek i może wymagać hospitalizacji. Torbiele jajników zwykle zanikają po 2-5 tygodniach ciąży lub w trakcie miesiączki, jeśli do ciąży nie doszło. Stopień zagrożenia pacjentki zespołem hiperstymulacji jajników ustala lekarz a wybór protokółu stymulacji odpowiedniego dla danej kobiety pozwala zapobiec OHSS. Zagrożenie zespołem hiperstymulacji nie przekreśla szans pacjentki na leczenie ani ciążę. OHSS świadczy o wzmożonej reakcji jajników na leki stosowane w trakcie leczenia, która jest zagrożeniem dla zdrowia pacjentki.

Zakażenia i krwawienie

Wyjątkową rzadkością po zabiegach, są zakażenia bakteryjne lub niewielkie krwawienia do jamy brzusznej. Incydentalne są przypadki, kiedy powikłania te wymuszają konieczność leczenia w szpitalu.

Wady płodu

W grupie dzieci urodzonych za pomocą technik medycznie wspomaganego rozrodu człowieka nie stwierdzono częstszego występowania wad płodu. Prawdopodobieństwo to jest podobne, jak to w populacji nie mającej problemów z płodnością i wynosi około 2-3%. Również stan pourodzeniowy noworodka i rozwój dzieci urodzonych w wyniku tych technik nie odbiega od średniej dla populacji ogólnej. Wskazania do badań prenatalnych po ciąży powstałej w wyniku zapłodnienia In Vitro są identycznej jak dla pacjentek w ciążach samoistnych.

Przygotowanie pary i zalecenia

Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić następujące badania: - określenie grupy krwi, jeśli pacjenci nie posiadają odpowiednich zaświadczeń - badanie morfologii krwi pacjentki(hematokryt, poziom hemoglobiny, liczba płytek krwi) - czas krwawienia, czas krzepnięcia pacjentki - poziom białka w surowicy krwi pacjentki - EKG pacjentki - badanie ogólne moczu pacjentów - konsultacja i zgoda lekarza POZ na zabieg IVF- ET - badania wirusologiczne: HBs, HIV, HCV, WR- u obojga partnerów - badania bakteriologiczne (wymaz z kanału szyjki macicy, stopień czystości pochwy, cytologia) - posiew i badanie ogólne nasienia. Od momentu przyjmowania zastrzyków stymulujących (Gonal F, Humegon, Pergonal, Menogon), nie wolno zażywać preparatów kwasu acetylosalicylowego (Aspiryny).

Zalecenia przed i po punkcji pęcherzyków jajnikowych

Prosimy na minimum sześć godzin przed zabiegiem nic nie jeść, ani nic nie pić i nie żuć gumy. Prosimy pamiętać, że podczas zabiegu pacjentka jest rozebrana i mogą jej marznąć stopy, dlatego polecamy zabrać ze sobą skarpetki. Prosimy pamiętać, że w dniu punkcji para pozostaje w Klinice GENESIS przez około dwie godziny a ze względu na kontrolę stanu zdrowia pacjentki polecamy pozostać przez cały dzień w Bydgoszczy. Pacjentki po zabiegach operacyjnych miednicy mniejszej lub te, u których pobrano powyżej 10 komórek jajowych, które mieszkają ponad 50 km od Bydgoszczy, prosimy o pozostanie w mieście przez około dobę od punkcji. Po zabiegu partnerzy powinni powstrzymać się od współżycia seksualnego, przez co najmniej 14 dni. Pacjentka powinna prowadzić oszczędzający tryb życia. Po punkcji pacjentka pozostaje pod wpływem leków przeciwbólowych, jednak w przypadku wystąpienia pobolewań podbrzusza polecamy zastosować leki uśmierzające ból z grupy Niesterydowych Leków Przeciw Zapalnych (NLPZ) w postaci tabletek doustnych lub czopków doodbytniczych. Czopki doodbytnicze są szczególnie zalecane dla pacjentek, które mają dolegliwości gastryczne po NLPZ. przykładowe leki: Diclofenac, Diclac, Apo-Diclo 2x dziennie po 50- 100 mg Panadol, Apap, Acenol, Paracetamol, Pyralgina. W rzadkich przypadkach, niektóre pacjentki zgłaszają nudności i wymioty po zabiegu. Są to sytuacje incydentalne. Zaś uczucie pragnienia i suchości w ustach jest zjawiskiem częstszym i uznawanym za normalne po podaniu leków. Uwaga, jeśli ból podbrzusza nie ustępuje lub nasila się, pojawia się ból w okolicy obojczyków, wysoka gorączka, omdlenie i/ lub krwawienie z dróg rodnych proszę natychmiast skontaktować się z personelem Kliniki GENESIS lub, jeśli to niemożliwe, z oddziałem ginekologicznym najbliższego szpitala. Przed zabiegiem lekarz anestezjolog zbada pacjentkę, zapozna się z wynikami dostarczonych badań laboratoryjnych oraz założy do żyły plastikową rurkę (wenflon), przez którą będą podawane leki. Pacjentki chorujące na choroby przewlekłe lub pozostające pod opieką lekarza/ poradni specjalistycznej, prosimy o dostarczenie zaświadczenia o braku przeciwwskazań do znieczulenia. Po zabiegu anestezjolog podda pacjentkę końcowemu badaniu ogólnemu, zaproponuje ewentualne leczenie przeciwbólowe oraz usunie z żyły wenflon. W przypadku obaw przed znieczuleniem lub jakichkolwiek wątpliwości proszę się nie wahać i zapytać anestezjologa, który wyjaśni cel znieczulenia oraz ryzyko związane z narkozą. Prosimy o udanie się przed zabiegiem do toalety i opróżnienie pęcherza moczowego przed punkcją. Pełny pęcherz moczowy może utrudniać nakłucie jajników.

Zalecenia po transferze zarodków

Prosimy prowadzić oszczędzający tryb życia. Prosimy unikać wysiłku fizycznego, oraz nie uprawiać sportów określanych powszechnie jako ekstremalne Prosimy unikać gorących kąpieli i nie korzystać z sauny parowej ani suchej Prosimy po około dwóch tygodniach od transferu zarodków o wykonanie testu ciążowego W przypadku ujemnego wyniku testu i braku miesiączki prosimy o ponowienie testu po 2 dniach W przypadku wystąpienia obfitego, ciemnego krwawienia z dróg rodnych (prawdopodobnie miesiączki) można zrezygnować z wykonania testu ciążowego. Plamienia z dróg rodnych występujące w 6 – 11 dniu od transferu zarodków są często objawem zagnieżdżania się zarodka w jamie macicy i nie są niepokojącym objawem, który mógłby świadczyć o niepowodzeniu zabiegu, ale mogą być zwiastunem ciąży. W takim przypadku proszę zażywać tabletki No- Spa forte 3 x dziennie. Bardzo prosimy, po upływie około tygodnia od transferu zarodków, o kontakt telefoniczny z Kliniką i informacje o samopoczuciu. Po dwóch tygodniach od transferu zarodków i wykonaniu testu ciążowego prosimy o kontakt z GENESIS i informację o wyniku testu ciążowego lub o wystąpieniu krwawienia miesięcznego. Po około 3- 4 tygodniach od transferu prosimy zgłosić się na badanie USG