Zapłodnienie pozaustrojowe
Zapłodnienie pozaustrojowe i transfer zarodków należą do technik medycznie wspomaganego
rozrodu człowieka służącego do leczenia niektórych form niepłodności pary. Leczenie
to jest często wieloetapowe, wymaga dużych nakładów czasu, pracy i finansów. Tylko
u około jednej na trzy pary ART kończy się powodzeniem.
Zgoda na procedurę IVF
Przed rozpoczęciem procedur związanych z technikami rozrodu wspomaganego zostaną
państwo poproszeni o uważne przeczytanie zgody i po uzyskaniu wyczerpujących wyjaśnień
i odpowiedzi na pytania, podpisanie zgody. Złożenie Państwa podpisów stanowi przyjęcie
warunków Centrum Medycznego Kliniki Leczenia Niepłodności GENESIS, zawartych w zgodzie.
Przykładową treść zgody znajdującą się w formularz dla zapłodnienia pozaustrojowe
znajdą Państwo poniżej.
Przebieg zapłodnienia pozaustrojowego
Stymulacja jajeczkowania
Stymulacja jajeczkowania stanowi początkowy etap procedur związanych z zapłodnieniem
pozaustrojowym a jej celem jest uzyskanie optymalnej liczby wartościowych komórek
jajowych. Powstawanie komórek jajowych indukujemy poddając pacjentkę terapii farmakologicznej,
ściśle dobranej do stanu klinicznego pacjentki i przebytego leczenia. Początkowo,
doprowadza się do wytłumienia własnej czynności hormonalnej, regulującej powstawanie
komórek jajowych. Pozwala to na przejęcie kontroli nad tym procesem przez lekarzy
i sterowanie nim przez podawanie pacjentce specjalnych leków. Używając odpowiednich
leków hormonalnych, pod kontrolą laboratoryjną i ultrasonograficzną, stymuluje się
jajniki do produkcji pęcherzyków zawierających wartościowe komórki jajowe. W wyniku
takiego postępowania powstaje kilka, do nawet kilkunastu pęcherzyków jajnikowych.
Przebieg stymulacji jajeczkowania jest kontrolowany przez lekarza, na podstawie
badań USG i oceny poziomu specyficznych hormonów we krwi pacjentki. Korzystając
z ultrasonograficznej oceny wielkości pęcherzyków i laboratoryjnie oznaczonego poziomu
estradiolu określa się „gotowość” do pobrania komórek jajowych. Następuje to zwykle
po około 7- 14 dniach przyjmowania leków stymulujących jajeczkowanie, przy wielkości
pęcherzyków powyżej 17 mm. Na 32- 36 godzin przed planowanym nakłuciem pęcherzyków
jajnikowych pacjentka otrzymuje lek „kończący” stymulację, będący sygnałem dla komórek
jajowych do ich ostatecznego dojrzewania.
Zapłodnienie pozaustrojowe
Klasyczne zapłodnienie pozaustrojowe. Hodowla zarodków do etapu blastocysty. Niezależnie
czy do zapłodnienia doszło w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego klasycznego czy
z użyciem mikromanipulacji, po kilku-kilkunastu godzinach można zaobserwować w zapłodnionych
komórkach jajowych obecność przedjądrzy świadczących o połączeniu materiału genetycznego
komórki jajowej i plemnika. Aby zwiększyć szanse implantacji i zwiększyć odsetek
ciąż, zarodki można poddać dalszej hodowli, tak aby uzyskać bardziej zaawansowane
rozwojowo zarodki i doprowadzić do powstania moruli a następnie blastocyst; blastocysta
po uwolnieniu się z osłonki przejrzystej jest idealnie przygotowana do implantacji
w macicy. Hodowla taka, wraz ze ścisła obserwacją trwa kilka dni a po uzyskaniu
blastocyst, używając odpowiednich kryteriów, klasyfikuję się je, wybiera 2 – 3 najlepsze
i umieszcza w medium transferowym w inkubatorze. Rozwój zarodków in-vitro. Po 18
– 22 godzinach można zaobserwować w zapłodnionych komórkach jajowych obecność przedjądrzy
świadczących o połączeniu materiału genetycznego komórki jajowej i plemnika. Przepłukuje
się je w płynach odżywczych i umieszcza w nowych mediach hodowlanych. Po 24 godzinach
zarodek zaczyna się dzielić a 48 godzin po zapłodnieniu zarodek powinien być podzielony
na 2 – 8 komórek zwanych blastomerami. Używając odpowiednich kryteriów, klasyfikuję
się kolejno powstałe zarodki, wybiera 2 – 3 najlepsze i umieszcza w medium transferowym
w inkubatorze. ICSI – zapłodnienie pozaustrojowe z użyciem mikromanipulacji Jeśli
zakwalifikowano parę do zapłodnienia pozaustrojowego In Vitro z zastosowaniem
mikromanipulacji, pobrane komórki jajowe poddaje się 1- 2 godzinnej inkubacji, w
trakcie której usuwa się wieniec promienisty otaczający komórkę jajową; następnie
przy użyciu jednej z mikropipet, pod mikroskopem, przytrzymuje się komórkę jajową,
natomiast drugą pipetą immobilizuje się najlepszy z plemników i aspiruje do mikropipety
iniekcyjnej; właściwego zapłodnienia dokonuje się przez wkłucie się pipeta iniekcyjną
do komórki i wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej; Czy faktycznie
doszło do połączenie plemnika z komórką jajową, ocenia się pod mikroskopem w kilka-
kilkanaście godzin po iniekcji plemnika
Pobranie komórek jajowych
Pobranie komórek jajowych odbywa się 32- 36 godzin po domięśniowym zastrzyku Pregnylu
lub Ovitrelu. Lekarz, używając USG, pod kontrolą wzrokową, nakłuwa igłą punkcyjną
pęcherzyki jajnikowe i pobiera z nich płyn zawierający komórki jajowe. Nakłucia
dokonuje się przez sklepienia pochwy i nie pozostawia ono żadnych blizn a cała procedura
trwa około 10- 30 minut. Znieczulenie do zabiegu pobrania komórek jajowych Zabieg
pobrania komórek jajowych wykonywany jest w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym („krótka
narkoza”). Pacjentka podczas punkcji śpi a po dożylnym podaniu leków nasennych zapada
szybko w przyjemny sen. Budzenie się pacjentki jest także łagodne. Po zabiegu kobieta
czuje się dobrze ze względu na to, że podczas snu podawane były także leki przeciwbólowe,
które pozwoliły organizmowi na nieodczuwalnie bólu. Nad zdrowiem i kontrolą funkcji
życiowych pacjentki, przez cały czas, czuwa lekarz specjalista anestezjologii i
intensywnej terapii. Przed pobraniem komórek jajowych pacjentka musi być na czczo,
dlatego nie powinna nic jeść ani pić na minimum sześć godzin przed punkcją. Nie
powinna także w tym czasie żuć gumy. Przechowywanie komórek jajowych Po pobraniu
płynu pęcherzykowego, w laboratorium embriologicznym odnajduje się komórki jajowe
i umieszcza w odpowiednim płynie odżywczym, który chroni komórki jajowe i pozwala
im przeżyć poza organizmem kobiety. Do czasu zapłodnienia, w specjalnych naczyniach,
przechowuje się komórki w inkubatorze, który za pomocą systemu komputerowego kontroluje
wymagany poziom wilgotności powietrza, jego temperaturę (370C) oraz stały skład
gazów, w tym dwutlenku węgla (5% CO2).
Przygotowanie nasienia do zapłodnienia
W przypadku pobrania odpowiedniej ilości dojrzałych komórek jajowych, mężczyzna
oddaje nasienie przez masturbację, do plastikowego, jałowego pojemnika. Do czasu
upłynnienia nasienia przechowuje się je w inkubatorze kontrolującym stały poziom
parametrów atmosferycznych. Ocenę przydatności nasienia do zapłodnienia dokonuje
się pod mikroskopem używając specjalnych komór do badania jakości nasienia. W kolejnym
etapie oddziela się płyn nasienny od plemników, wirując nasienie w gradiencie stężeń
odpowiednich mediów laboratoryjnych. Po wyizolowaniu plemników usuwa się martwe
formy. Następnie, poprzez kilkukrotne płukanie, z frakcji żywych, izoluje się najsilniejsze
plemniki. Po umieszczeniu najbardziej przydatnych do zapłodnienia plemników, inkubuje
się je w niewielkiej ilości płynu odżywczego. Tak przygotowane plemniki, około 50
tysięcy plemników na każdy oocyt, dodaje się do pobranych 2- 5 godzin wcześniej
komórek jajowych. Prosimy o wcześniejsze poinformowanie lekarza prowadzącego stymulację,
jeśli kiedykolwiek występowały trudności w oddawaniu nasienia. W takim przypadku
istnieje możliwość wcześniejszego oddania i zamrożenia nasienia, które będzie wykorzystane
w dniu zapłodnienia pozaustrojowego.
Transfer zarodków i blastocyst
Podzielone, najwyżej sklasyfikowane zarodki lub blastocysty, około drugiego dnia
po uzyskaniu ich dojrzałości, umieszcza się w cienkim cewniku – rurce z miękkiego
plastiku. Cewnik ten wprowadza się do jamy macicy i umieszcza w niej zarodki. U
pacjentek z przodozgiętą macicą (większość przypadków) transfer wykonuje się z wypełnionym
pęcherzem moczowym. Do transferu wykorzystuje się tylko wzierniki ginekologiczne
a tym samym jest on bezbolesny i nie wymaga żadnego znieczulenia. Po transferze,
do pochwy podaje się globulki, których używanie pacjentka kontynuuje codziennie
w domu. Tę terapię wraz z tabletkami doustnymi podaje się do około 12 – 16 tygodnia
ciąży lub w razie niepowodzenia zapłodnienia do dnia wystąpienia miesiączki. Mrożenie
zarodków W dniu transferu podaje się zwykle dwa zarodki a u pacjentek starszych,
po rozważeniu korzyści i ryzyka z tego wynikających, trzy. Pozostałe zarodki poddaje
się odpowiedniej preparatyce i procesowi komputerowo kontrolowanego mrożenia. Umieszcza
się je następnie, po dwa lub trzy, w specjalnych cewnikach do kriokonserwacji, które
zapewniają bezpieczeństwo składowania. Procesu mrożenia nie przeżywają wszystkie
zarodki. Obumierają najczęściej te embriony, które są gorsze jakościowo i prawdopodobnie
nie dałyby ciąży (średnio 40 – 50%) Zarodki przechowuje się, na podstawie umowy,
przez nieograniczony czas, w ciekłym azocie w Klinice GENESIS. Mrożone zarodki mogą
być podane podczas kolejnego cyklu terapeutycznego (w przypadku niepowodzenia
obecnego zabiegu) lub w przypadku podjęcia decyzji o posiadaniu kolejnego dziecka.
Przygotowanie pacjentki do zabiegu transferu mrożonych zarodków nie wymaga stymulacji
jajeczkowania. Nadzór Krajowy d/s Ginekologii i Położnictwa dopuszcza możliwość
wykorzystania mrożonych zarodków pozostałych po leczeniu, na potrzeby innej niepłodnej
pary. Sytuacja taka jest możliwa, jeśli rodzice nie zgłaszają się po zamrożone embriony.
Dzieje się tak po wcześniejszej pomyślnej próbie, szczególnie w przypadku poczęcia
ciąży bliźniaczej lub, gdy ilość rozmrożonych embrionów jest tak duża, że mimo kolejnych
ciąż, liczne pozostają niewykorzystane. Jeśli pacjenci nie zgadzają się na warunki
przedstawione powyżej, zobowiązani są poinformować o tym lekarza Kliniki GENESIS
jak najszybciej.
Transfer mrożonych zarodków
W przypadku braku ciąży po dokonanym transferze świeżych zarodków lub chęci posiadania
kolejnego dziecka możemy wykorzystać zamrożone wcześniej zarodki. Przygotowanie
organizmu pacjentki i ustalenie daty transferu dokonywane jest przez lekarza po
badaniach pacjentki. Jeśli okaże się, że transfer przeprowadzany będzie po okresie
dłuższym aniżeli 2 miesiące od punkcji jajników, należy wykonać badanie stopnia
czystości pochwy oraz posiew z kanału szyjki macicy. W przypadku, gdy ginekolog
prowadzący nie jest lekarzem Kliniki GENESIS, ustala on wcześniej, z pracownikami
Kliniki, czy możliwy będzie transfer zarodków w pożądanym terminie. W przypadku
wykonywania USG przez ginekologa prowadzącego, niebędącego lekarzem Kliniki GENESIS,
informuje on, pracowników Kliniki, o grubości śluzówki macicy oraz wielkości ewentualnego
pęcherzyka w jajniku. Przed transferem pacjentka otrzyma zastrzyk tak jak w cyklu
ze stymulacją. O dokładnym terminie podania zastrzyku domięśniowego oraz o momencie
transferu zarodków decyduje lekarz z Kliniki GENESIS. W dniu pęknięcia pęcherzyka
i odpowiedniej grubości śluzówki macicy rozmraża się zarodki i inkubuje przez dwa
do trzech dni oceniając ich stan. W przypadku rozmrożenia zarodków i stwierdzenia
w nich nieprawidłowości pacjentka nie ponosi kosztów zabiegu rozmrożenia. Po prawidłowym
rozmrożeniu, zarodki odpowiedniej jakości podaje się do jamy macicy w sposób jak
wcześniej opisany.
Ciąża po IVF
Jeśli zagnieżdżenie zarodka w macicy przebiega prawidłowo, to najpóźniej po 14 -17
dniach od dnia transferu, hormonalne testy ciążowe z moczu dadzą wynik pozytywny.
Pozytywny wynik testów hormonalnych określa się jako „ciążę biochemiczną”, którą
potwierdza obecność, około 5 tygodnia ciąży, rozwijającego się w jamie macicy pęcherzyka
ciążowego. Ultrasonografia stwierdzająca „ciążę kliniczną”, służy także do oceny
prawidłowego rozwoju ciąży, przez cały okres jej trwania. Sukces w postaci „dziecka
zabranego przez rodziców do domu” [taken home babies], kończy proces zapłodnienia
pozaustrojowego.
Szansa na ciążę po zapłodnieniu pozaustrojowym
Prawdopodobieństwo powodzenia zapłodnienia pozaustrojowego jest ściśle zależne od
współpracy leczonej pary z zespołem terapeutycznym Kliniki GENESIS. Jednakże nie
można zagwarantować sukcesu przeprowadzonej terapii a w jej wyniku możliwe jest
powstanie ciąży wielopłodowej, ciąży pozamacicznej (około 1%). W grupie leczonych
pacjentek poronienia występują w około 10 – 20%.
Powikłania
W pewnym odsetku przypadków stymulacji jajeczkowania, w trakcie lub po terapii hormonalnej
dochodzi do zespołu hiperstymulacji jajników, tzn. tworzenia się torbieli jajników,
przesiękania płynu do jamy otrzewnej i zmniejszenia ilości oddawanego moczu. Objawom
tym towarzyszy ból brzucha, napięcie powłok i powiększenie obwodu brzucha, niekiedy
nudności, wymioty i biegunka, duszność ze zwiększeniem ilości oddechów. Postać łagodna
zespołu hiperstymulacji jajników według Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu
dotyczy 8,4- 23% pacjentek, nie wymaga leczenia a objawy ograniczają się do napięcia
powłok jamy brzusznej i czasem nudności z towarzyszącymi wymiotami. Postać umiarkowana
dotyczy 0,45 – 7% a postać ciężka 0,56- 6,5% pacjentek i może wymagać hospitalizacji.
Torbiele jajników zwykle zanikają po 2-5 tygodniach ciąży lub w trakcie miesiączki,
jeśli do ciąży nie doszło. Stopień zagrożenia pacjentki zespołem hiperstymulacji
jajników ustala lekarz a wybór protokółu stymulacji odpowiedniego dla danej kobiety
pozwala zapobiec OHSS. Zagrożenie zespołem hiperstymulacji nie przekreśla szans
pacjentki na leczenie ani ciążę. OHSS świadczy o wzmożonej reakcji jajników na leki
stosowane w trakcie leczenia, która jest zagrożeniem dla zdrowia pacjentki.
Zakażenia i krwawienie
Wyjątkową rzadkością po zabiegach, są zakażenia bakteryjne lub niewielkie krwawienia
do jamy brzusznej. Incydentalne są przypadki, kiedy powikłania te wymuszają konieczność
leczenia w szpitalu.
Wady płodu
W grupie dzieci urodzonych za pomocą technik medycznie wspomaganego rozrodu człowieka
nie stwierdzono częstszego występowania wad płodu. Prawdopodobieństwo to jest podobne,
jak to w populacji nie mającej problemów z płodnością i wynosi około 2-3%. Również
stan pourodzeniowy noworodka i rozwój dzieci urodzonych w wyniku tych technik nie
odbiega od średniej dla populacji ogólnej. Wskazania do badań prenatalnych po ciąży
powstałej w wyniku zapłodnienia In Vitro są identycznej jak dla pacjentek
w ciążach samoistnych.
Przygotowanie pary i zalecenia
Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić następujące badania: - określenie
grupy krwi, jeśli pacjenci nie posiadają odpowiednich zaświadczeń - badanie morfologii
krwi pacjentki(hematokryt, poziom hemoglobiny, liczba płytek krwi) - czas krwawienia,
czas krzepnięcia pacjentki - poziom białka w surowicy krwi pacjentki - EKG pacjentki
- badanie ogólne moczu pacjentów - konsultacja i zgoda lekarza POZ na zabieg IVF-
ET - badania wirusologiczne: HBs, HIV, HCV, WR- u obojga partnerów - badania bakteriologiczne
(wymaz z kanału szyjki macicy, stopień czystości pochwy, cytologia) - posiew i badanie
ogólne nasienia. Od momentu przyjmowania zastrzyków stymulujących (Gonal F, Humegon,
Pergonal, Menogon), nie wolno zażywać preparatów kwasu acetylosalicylowego (Aspiryny).
Zalecenia przed i po punkcji pęcherzyków jajnikowych
Prosimy na minimum sześć godzin przed zabiegiem nic nie jeść, ani nic nie pić i
nie żuć gumy. Prosimy pamiętać, że podczas zabiegu pacjentka jest rozebrana i mogą
jej marznąć stopy, dlatego polecamy zabrać ze sobą skarpetki. Prosimy pamiętać,
że w dniu punkcji para pozostaje w Klinice GENESIS przez około dwie godziny a ze
względu na kontrolę stanu zdrowia pacjentki polecamy pozostać przez cały dzień w
Bydgoszczy. Pacjentki po zabiegach operacyjnych miednicy mniejszej lub te, u których
pobrano powyżej 10 komórek jajowych, które mieszkają ponad 50 km od Bydgoszczy,
prosimy o pozostanie w mieście przez około dobę od punkcji. Po zabiegu partnerzy
powinni powstrzymać się od współżycia seksualnego, przez co najmniej 14 dni. Pacjentka
powinna prowadzić oszczędzający tryb życia. Po punkcji pacjentka pozostaje pod wpływem
leków przeciwbólowych, jednak w przypadku wystąpienia pobolewań podbrzusza polecamy
zastosować leki uśmierzające ból z grupy Niesterydowych Leków Przeciw Zapalnych
(NLPZ) w postaci tabletek doustnych lub czopków doodbytniczych. Czopki doodbytnicze
są szczególnie zalecane dla pacjentek, które mają dolegliwości gastryczne po NLPZ.
przykładowe leki: Diclofenac, Diclac, Apo-Diclo 2x dziennie po 50- 100 mg Panadol,
Apap, Acenol, Paracetamol, Pyralgina. W rzadkich przypadkach, niektóre pacjentki
zgłaszają nudności i wymioty po zabiegu. Są to sytuacje incydentalne. Zaś uczucie
pragnienia i suchości w ustach jest zjawiskiem częstszym i uznawanym za normalne
po podaniu leków. Uwaga, jeśli ból podbrzusza nie ustępuje lub nasila się, pojawia
się ból w okolicy obojczyków, wysoka gorączka, omdlenie i/ lub krwawienie z dróg
rodnych proszę natychmiast skontaktować się z personelem Kliniki GENESIS lub, jeśli
to niemożliwe, z oddziałem ginekologicznym najbliższego szpitala. Przed zabiegiem
lekarz anestezjolog zbada pacjentkę, zapozna się z wynikami dostarczonych badań
laboratoryjnych oraz założy do żyły plastikową rurkę (wenflon), przez którą będą
podawane leki. Pacjentki chorujące na choroby przewlekłe lub pozostające pod opieką
lekarza/ poradni specjalistycznej, prosimy o dostarczenie zaświadczenia o braku
przeciwwskazań do znieczulenia. Po zabiegu anestezjolog podda pacjentkę końcowemu
badaniu ogólnemu, zaproponuje ewentualne leczenie przeciwbólowe oraz usunie z żyły
wenflon. W przypadku obaw przed znieczuleniem lub jakichkolwiek wątpliwości proszę
się nie wahać i zapytać anestezjologa, który wyjaśni cel znieczulenia oraz ryzyko
związane z narkozą. Prosimy o udanie się przed zabiegiem do toalety i opróżnienie
pęcherza moczowego przed punkcją. Pełny pęcherz moczowy może utrudniać nakłucie
jajników.
Zalecenia po transferze zarodków
Prosimy prowadzić oszczędzający tryb życia. Prosimy unikać wysiłku fizycznego, oraz
nie uprawiać sportów określanych powszechnie jako ekstremalne Prosimy unikać gorących
kąpieli i nie korzystać z sauny parowej ani suchej Prosimy po około dwóch tygodniach
od transferu zarodków o wykonanie testu ciążowego W przypadku ujemnego wyniku testu
i braku miesiączki prosimy o ponowienie testu po 2 dniach W przypadku wystąpienia
obfitego, ciemnego krwawienia z dróg rodnych (prawdopodobnie miesiączki) można zrezygnować
z wykonania testu ciążowego. Plamienia z dróg rodnych występujące w 6 – 11 dniu
od transferu zarodków są często objawem zagnieżdżania się zarodka w jamie macicy
i nie są niepokojącym objawem, który mógłby świadczyć o niepowodzeniu zabiegu, ale
mogą być zwiastunem ciąży. W takim przypadku proszę zażywać tabletki No- Spa forte
3 x dziennie. Bardzo prosimy, po upływie około tygodnia od transferu zarodków, o
kontakt telefoniczny z Kliniką i informacje o samopoczuciu. Po dwóch tygodniach
od transferu zarodków i wykonaniu testu ciążowego prosimy o kontakt z GENESIS i
informację o wyniku testu ciążowego lub o wystąpieniu krwawienia miesięcznego. Po
około 3- 4 tygodniach od transferu prosimy zgłosić się na badanie USG